Programme d’insuffisance cardiaque

Une approche hybride pour améliorer la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

Face à l’augmentation des cas d’insuffisance cardiaque, une offre de soins combinant suivi à domicile et consultation infirmière ambulatoire a été mise en place. Cette approche innovante vise à assurer une transition fluide entre l’hôpital et le domicile, optimisant ainsi la prise en charge des patients.

Des soins de transition adaptés

Depuis 2018, le Réseau Santé Nord Broye (RSNB), en collaboration avec les eHnv et dans le cadre du programme Pôle Régional Santé, propose une consultation infirmière spécialisée pour renforcer la continuité des soins. Les patients identifiés durant leur hospitalisation sont orientés vers ce suivi par divers professionnels de santé (médecins, infirmières de liaison, cardiologues). Les médecins traitants et les services de soins à domicile peuvent également référer des patients.

Le programme prévoit des visites à domicile dès le cinquième jour suivant la sortie de l’hôpital, adaptées aux besoins individuels. Lors de ces rencontres, l’infirmière évalue l’état clinique du patient, ses symptômes, son autonomie et ses traitements en cours.

Un suivi renforcé en consultation ambulatoire

Depuis l’été 2023, cette prise en charge est complétée par une consultation médico-infirmière ambulatoire à l’hôpital d’Yverdon-les-Bains. Ce suivi s’étend sur six semaines après l’hospitalisation, avec quatre séances structurées : l’infirmière réalise une évaluation clinique et dispense une éducation thérapeutique, avant de transmettre une synthèse au médecin, le Dr Desgraz, qui ajuste ensuite le traitement du patient.

Pour quels patients ?

Consultation infirmière à domicile :
Tous les patients du Nord Vaudois atteints d’insuffisance cardiaque présentant des axes de vulnérabilité tels que :

• Consommation de soins accrue
• Réadmissions régulières
• Compliance médicamenteuse limitée
• Littéracie en santé réduite
• Isolement social
• Gestion inadaptée des auto-soins

Consultation médico-infirmière ambulatoire :
Tous les patients nouvellement diagnostiqués insuffisants cardiaques à FEVG réduite, nécessitant une prise en charge rapprochée après une hospitalisation ou un épisode de décompensation.

Pourquoi choisir cette approche ?

En combinant soins de transition et suivi ambulatoire, cette approche hybride illustre l’impact positif de la collaboration interprofessionnelle sur la prise en charge des maladies chroniques. En garantissant une meilleure continuité des soins et une optimisation des traitements, elle contribue à améliorer la qualité de vie des patients tout en réduisant les hospitalisations évitables.