Bien vivre avec son diabète

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Assurance maladie et modèle d’assurance(Nécessaire)

En cas d’assurance maladie avec le modèle médecin de famille, merci de prévoir un bon de délégation par le ou la médecin traitant·e

Numéro de carte d'assurance(Nécessaire)

Renseigner les 20 chiffres de votre carte d’assurance (807xxxxxxxxxxxxxxxxx)

Numéro AVS(Nécessaire)

Renseigner les 13 chiffres de votre numéro AVS (756.xxxx.xxxx.xx)

J’inscris le ou la patient·e au cours suivant :

Cours de base sur le diabète les jeudis, 15, 22 mai et 5, 12 juin 2025 de 17h00 à 19h00

Avez-vous des attentes ou demandes particulières, si oui, lesquelles ?

Date

Nom et prénom du médecin

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